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Cinco porquês (ou 5 porquês) é uma técnica interrogativa iterativa usada para explorar as relações de causa e efeito subjacentes a um problema específico.[1] O objetivo principal da técnica é determinar a causa raiz de um defeito ou problema repetindo a pergunta "Por quê?" cinco vezes. A resposta ao quinto "porquê" deve revelar a causa raiz do problema.[2]
A técnica foi descrita por Taiichi Ohno na Toyota Motor Corporation. Algumas pessoas na Toyota e em outros lugares criticaram a técnica dos cinco porquês por ser muito básica e ter pouca profundidade para uma ferramenta de análise de causa raiz (ver § Crítica).
Exemplo
editExemplo de um problema: o veículo não dá partida.
- Por quê? – A bateria está descarregada.
- Por quê? – O alternador não está funcionando.
- Por quê? – A correia do alternador quebrou.
- Por quê? – A correia do alternado já tinha passado da sua data de validade e não foi substituída.
- Por quê? – O veículo não foi mantido de acordo com a programação de serviços recomendada. (Uma causa raíz)[3]
A indagação para este exemplo poderia ser levada mais longe para um sexto, sétimo ou mais acima, mas cinco iterações de perguntar "porquê" geralmente são suficientes para chegar a uma causa raiz.[4] A chave é incentivar quem procura a solução do problema a evitar suposições e armadilhas lógicas e, em vez disso, rastrear a cadeia de causalidade em incrementos diretos do efeito por meio de quaisquer camadas de abstração até uma causa raiz que ainda tenha alguma conexão com o problema original. Neste exemplo, o quinto "porquê" sugere um processo quebrado ou um comportamento alterável, o que é indicativo de se ter alcançado o nível da causa raiz.
A última resposta aponta para um processo. Este é um dos aspectos mais importantes na abordagem dos cinco porquês - a verdadeira causa raiz deve apontar para um processo que não está funcionando bem ou que não existe.[5] Facilitadores não treinados frequentemente observarão que as respostas parecem apontar para respostas clássicas, como falta de tempo, falta de investimentos ou falta de recursos. Essas respostas podem ser verdadeiras, mas estão fora do nosso controle. Portanto, em vez de perguntar "por quê?", pergunte "por que o processo falhou?"
História
editA técnica foi originalmente desenvolvida por Sakichi Toyoda e foi utilizada dentro da Toyota Motor Corporation durante a evolução de suas metodologias de fabricação. É um componente crítico do treinamento em resolução de problemas, ministrado como parte da intodução ao Sistema Toyota de Produção. O arquiteto do Sistema Toyota de Produção, Taiichi Ohno, descreveu o método dos cinco porquês como "a base da abordagem científica da Toyota, ao repetir 'por que' cinco vezes[6] , a natureza do problema, bem como sua solução, torna-se clara."[7] A ferramenta tem sido amplamente utilizada além da Toyota, e agora é utilizada dentro do Kaizen, manufatura enxuta, construção enxuta e Seis Sigma. Os cinco porquês foram inicialmente desenvolvidos para entender por que novas características de produtos ou técnicas de fabricação eram necessárias e não foram desenvolvidos para análise de causa raiz.
Em outras empresas, a técnica aparece em outras formas. Sob a liderança de Ricardo Semler, a Semco pratica os "três porquês" e amplia a prática para cobrir definição de objetivos e tomada de decisões.[8]
Técnicas
editDuas técnicas principais são usadas para realizar uma análise dos cinco porquês:[9] o diagrama espinha de peixe (ou diagrama de Ishikawa) e um formato tabular.
Essas ferramentas permitem que a análise seja ramificada para fornecer várias causas raiz.[10]
Críticas
editOs cinco porquês têm sido criticados como uma ferramenta inadequada para análise de causa raiz. Teruyuki Minoura, ex-diretor administrativo de compras globais da Toyota, criticou-os por serem uma ferramenta muito básica para analisar as causas raiz com a profundidade necessária para garantir que sejam corrigidas.[11] As razões para essa crítica incluem:
- Tendência dos investigadores de parar nos sintomas em vez de prosseguir para causas raiz de nível mais baixo.
- Incapacidade de ir além do conhecimento atual do investigador — o investigador não pode encontrar causas que ele ainda não conhece.
- Falta de suporte para auxiliar o investigador a fornecer a resposta correta para perguntas de "por que".
- Os resultados não são repetíveis — pessoas diferentes usando os cinco porquês chegam a causas diferentes para o mesmo problema.
- Tendência de isolar uma única causa raiz, enquanto cada pergunta poderia elicitar muitas causas raiz diferentes.
O professor de medicina Alan J. Card também criticou os cinco porquês como uma ferramenta fraca de análise de causa raiz e sugeriu que fosse abandonada completamente.[12] Seu raciocínio inclui:
- A profundidade artificial do quinto "porque" é improvável de correlacionar-se com a causa raiz.
- Os cinco porquês são baseados em um reuso equivocado de uma estratégia para entender por que novas características deveriam ser adicionadas aos produtos, e não em uma análise de causa raiz.
Para evitar esses problemas, Card sugeriu abandonar os cinco porquês e, em vez disso, utilizar outras ferramentas de análise de causa raiz, como diagramas espinha de peixe ou diagramna joaninha.[13]
Ver também
editReferências
edit- ^ Olivier D., Serrat (February 2009). The Five Whys Technique. Asian Development Bank. Retrieved September 5, 2019.
- ^ Ohno, Taiichi (1988). Toyota production system: beyond large-scale production. Portland, OR: Productivity Press. ISBN 0-915299-14-3.
- ^ Spear, Steven (2009). The High Velocity Edge. New York: McGraw-Hill. p. 145. ISBN 978-0071741415. LCCN 2010280780. Retrieved 12 April 2010.
- ^ Serrat, Olivier (2017). "The Five Whys Technique". Knowledge Solutions. pp. 307–310. doi:10.1007/978-981-10-0983-9_32. ISBN 978-981-10-0982-2.
- ^ Fantin, Ivan (2014). Applied Problem Solving. Method, Applications, Root Causes, Countermeasures, Poka-Yoke and A3. Ivan Fantin. ISBN 978-1499122282.
- ^ Ohno, Taiichi (March 2006). ""Ask 'why' five times about every matter."". Archived from the original on Nov 27, 2022. Retrieved September 5, 2019.
- ^ Ohno, Taiichi (1988). Toyota production system: beyond large-scale production. Portland, OR: Productivity Press. ISBN 0-915299-14-3.Ohno, Taiichi (1988). Toyota production system: beyond large-scale production. Portland, OR: Productivity Press. ISBN 0-915299-14-3.
- ^ Semler, Ricardo (2004). The Seven-Day Weekend. Penguin. ISBN 9781101216200.
- ^ Bulsuk, Karn (April 2, 2009). "An Introduction to 5-why". Retrieved September 5, 2019.
- ^ Bulsuk, Karn (July 7, 2009). "5-whys Analysis using an Excel Spreadsheet Table". Retrieved September 5, 2019.
- ^ "The "Thinking" Production System: TPS as a winning strategy for developing people in the global manufacturing environment" (PDF). Public Affairs Division, Toyota Motor Corporation. October 8, 2003. Archived from the original (PDF) on November 21, 2020. Retrieved September 5, 2019.
- ^ Card, Alan J. (August 2017). "The problem with '5 whys'". BMJ Quality & Safety. 26 (8): 671–677. doi:10.1136/bmjqs-2016-005849. PMID 27590189.
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